Пациенты с алкогольной зависимостью различаются по степени мотивированности и готовности к лечению.
Кто-то приходит к решению лечиться сам, хотя таких мало. Если у человека уже есть желание лечиться, его ни в чем убеждать не надо. Задача в этом случае - объяснить, как подготовиться к лечению и в чем оно заключается. Если он пока пьет и не может остановиться, нужны меры по устранению признаков похмельного синдрома, восстановлению нормального состояния организма.
Как правило, большинство пациентов очень долго не признают наличия у себя проблем, требующих врачебной помощи. А лечить человека, не признающего своей болезни и не имеющего желания лечиться, бессмысленно и бесполезно. Ведь основным условием успешного лечения является мотивация на лечение, то есть желание самого больного жить трезво.
Что обычно собой представляет больной человек до начала лечения?
Он не осознает в полной мере или даже совсем, того, в каком положении находится, он "не видит" своих проблем.
Он абсолютно не готов к признанию необходимости лечения, он не понимает, что болен или не признает этого.
Часто больной не может выйти из состояния постоянного опьянения, он думает только о том, как пережить очередной день, все поглощено одной мыслью - как бы выпить.
Таким пациентам требуется "первый толчок", чтобы заставить обратить внимание на проблему. Первый шаг состоит в безэмоциональной констатации непреложных фактов, дающих понять что пить придется бросить в любом случае.
Условие должно быть сформулировано жестко, но спокойно. Без лишних эмоций для него следует обозначить необходимые условия "возврата к прежним ценностям".
Для пациентов от соцзащиты это вероятное лишение родительских прав. Для всех - необходимость обязательного трудоустройства. В будущем обязательный полный отказ от употребления алкоголя, если есть желание вернуться к нормальной жизни. Это формулируется один раз и не обсуждается.
Подчеркиваем: это констатация фактов, это необходимые условия жизни, это простое признание ее законов. Никаких эмоций!
Если пациент приходит к врачу, то предполагается, что он уже принял решение лечиться, иначе ему, или его родным ответят:"Вы не готовы." Или: "Сначала уговорите его, а потом уже приходите." Это стандартный подход всех наркологических кабинетов. Нам такой подход не годится. Ждать, пока "что-то получится само собой", к тому же когда страдает семья этого человека, нельзя.
За последние 20 лет разработаны и активно внедряются научно обоснованные методы ускорения "созревания" такого больного для лечения. Это методы мотивационной психотерапии, позволяющие помочь осознать больному свою болезнь и привить ему желание пройти лечение и жить трезвой жизнью.
Использование элементов мотивационной психотерапии социальным работником не является лечением. Это просто наиболее адекватный метод общения с таким больным, позволяющий направить в нужное русло поведение больного и значительно сократить период между непризнанием больным своей болезни и решением пройти лечение. Метод мотивирующей беседы также повышает эффективность последующего лечения.
3. Создание мотивации - основа успешного лечения.
Как правило, соцработникам приходится иметь дело с больным уже на последних стадиях заболевания. С помощью одной беседы даже у вполне сохранного человека невозможно полностью поменять его взгляды на свое положение. С нашими больными требуется длительная кропотливая работа.
Кто для нас наш больной?
Прежде всего это человек, в котором всегда есть на что опереться. В самом опустившемся человеке остаются зачатки веры и надежды на лучшее. Наша задача - пробудить в человеке внутренние силы, помочь осознать свое состояние, усилить мотивацию на изменение жизни.
Само последующее лечение в центре предполагает активную роль больного, он не должен быть пассивным звеном лечебного процесса, он - соучастник, активный сторонник лечебного процесса.
Поэтому задача выглядит так. Есть больной, который не признает болезни, "не видит" ее, у него нет желания и мотивации на лечение. Необходимо в процессе серии бесед постараться изменить его взгляды на свое положение. Он должен осознать свою зависимость от алкоголя, "увидеть" свою болезнь, понять, что многие из его проблем - и в семье, и на работе, и в сфере здоровья - напрямую связаны с пьянством. В больном должно зародиться желание изменить себя, придти к решению о лечении. Он должен увидеть "план" выхода из тупика.
Переход от такого состояния часто требует значительного времени. Нужно пройти через несколько стадий готовности. В пациенте должно вызреть полноценное желание лечиться, должен оформиться мотив.
4. Метод мотивирующей беседы.
Существует метод мотивирующей беседы (МБ), основанный на клинической теории и эмпирических доказательствах, и предназначенный для создания мотивации на лечение у больных алкогольной зависимостью. Это короткие беседы с элементами психотерапии, цель которых - помочь больному изменить свое поведение, заронить в нем желание лечиться, создать и усилить мотивацию на лечение.
Когда пациент предоставлен самому себе, он редко задумывается о своем положении. Решение о лечении вызревает лишь в процессе общения пациента с другим человеком.
Развернуть... Свернуть...
Основные принципы метода МБ.
1. Эмпатический стиль беседы - основа метода МБ. Эмпатия – понимание, сочувствие, неравнодушное отношение к проблемам пациента. Пациент должен ощущать вашу заинтересованность в его судьбе, вашу поддержку и стремление помочь. Безоговорочное принятие всех проблем пациента – это позитивное отношение к пациенту, предоставление вселяющей надежду поддержки, признание и уважение его выбора.
2. В ходе бесед нужно очерчивать и усиливать существующее противоречие между поведением пациента и результатами такого поведения, когда пациент пьет, но не осознает последствий и проявлений этого. Он должен осознать свое положение. К выводам он должен приходить сам. Ваша задача – по ходу беседы направлять ее в нужное русло.
3. Следует избегать нажима, того, чтобы давать прямые указания и рекомендации, самому формулировать проблемы и способы их решения. Вся инициатива оценок и формулировок должна исходить только от самого пациента.
4. Предощущая возможное сопротивление пациента, не преодолевать его, а "обтекать", незаметно меняя направление беседы. При попытках преодолеть сопротивление пациент замыкается, уходит в себя. В этом случае результаты будут нулевые или даже отрицательные. Возникаюшее сопротивление пациента, когда затрагиваются темы, к обсуждению которых он еще не готов, только снижают эффективность работы и отбрасывают назад.
5. Надо всячески поощрять любые положительные сдвиги в сознании пациента, поддерживать возникающее стремление изменить себя. У большинства из них недостает уверенности в себе и своей способности измениться. Возможность осмыслить и озвучить свои проблемы усиливает у пациента ощущение собственной значимости и способности к изменениям.
То, что пациент начинает понимать себя и осознавать что с ним в действительности происходит, может стать ключевым в развитии самомотивации. У него должна появиться уверенность, что дело обязательно пойдет на поправку.
В начале встреч не надо показывать "пустой" уверенности, что все не так уж и плохо, что все будет хорошо. А вот если он увидит, что вы действительно так думаете после беседы с ним, ваша вера частично перейдет и к нему. Пациент должен понять - предстоит тяжелая работа, будет нелегко.
Наша цель - усилить внутреннюю мотивацию пациента на лечение, но активность должна исходить только от самого пациента. Мы лишь вызываем движения мысли и чувства в нем, легко подталкиваем к тем или иным размышлениям, оценкам. При правильном подходе пациент уже сам будет приводить аргументы в пользу необходимости изменить себя. При этом у него будет ощущение внутренней свободы, ненасильственного, ненавязанного желания измениться.
Категорически не рекомендуется:
оказывать нажим и приводить доводы в пользу наличия проблемы и необходимости лечиться
давать прямые советы и предписания, как решать проблему, без просьбы или согласия пациента на такие советы и не давать возможности пациенту самому предпринять нужные шаги
занимать позицию ментора, "нравоучителя", оставляя пациенту лишь пассивнуь роль слушателя
говорить самому, не давая говорить пациенту
вести беседу на основе так называемых "закрытых" вопросов, предполагающих ответы типа "да-нет"
навешивать ярлыки и диагнозы.
Проводить беседу с больным можно, когда он:
не пьян и не находится в состоянии сильной абстиненции, когда мысли только о том, как опохмелиться. Иначе требуются меры детоксикации, восстановления нормального самочувствия
признает необходимость беседы и не оказывает активного сопротивления разговору.
Пытающийся убедить больного всегда сталкивается с той или иной степенью анозогнозии - отрицанием проблемы. По степени выраженности различаются следующие ее степени:
- отрицание в принципе наличия хоть каких-то проблем, "у меня все хорошо"
- признание наличия проблем из-за приема спиртного, но полное отрицание наличия болезни
- под напором фактов, под влиянием близких и окружающих признает, но нехотя, т.е. такое признание не вызывает никаких конкретных изменений в поведении больного
- признает уже что болен, но говорит "брошу сам", либо "не верю в лечение"
- понимает, что это большая проблема и уже болезнь, но не представляет себе жизни без спиртного, буквально "я умру, если не выпью и поэтому пью"
- все понимая и признавая, всегда отказывается от немедленной врачебной помощи, отодвигая ее в некое будущее - "завтра или чуть позже".
Как проводится сама беседа.
В ходе беседы постараться дать пациенту по-новому взглянуть на привычно отводимую алкоголю роль, на его заблуждения относительно роли алкоголя в его жизни (переоценка и перестройка, или, по-другому, рефрейминг взглядов и оценок) - "действительно ли алкоголь так нужен?".
Обязательно оценить степень готовности пациента к тем или иным темам для обсуждения и реальным шагам. Ошибка приведет к ответному сопротивлению пациента.
Задавать только "открытые" вопросы (на которые нельзя ответить "да" или "нет"), предполагающие развернутый ответ. Вы должны дать пациенту возможность высказаться.
В парафразах (повторение своими словами сказанного пациентом) показать, что вы его понимаете, дать осознать ему собственное положение, четко обрисовать существующее положение дел.
Помогать пациенту ставить ясные, реалистичные, посильные и достижимые цели. Их выполнение значительно повышает уровень самооценки и готовности к дальнейшим переменам. Помогать планировать время, составлять четкие временные планы и распределять приоритетность действий.
Вести разговор так, чтобы человек больше раскрывался, росло его расположение к вам и желание взаимодействовать с вами. Давать возможность самостоятельного выбора, чтобы не исчезало ощущение свободы.
Следует избегать в беседе любых споров, поскольку они только усиливают недоверие больного к вам. Если пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн "подтолкнуть" его, подсказать ответ. Такие "подсказки" - серьезный недостаток в проведении беседы. Вы должны тщательно следить за тем, чтобы в вопросах не было и намека на предполагаемый ответ.
Схема предлагаемых действий должна быть проста. Не надо стараться сделать все сразу, решать сразу все проблемы.
Четкая, логическая последовательность. Начинать с того, без чего невозможен последующий шаг.
Посильность. Предложенный план действий должен быть реально выполнимым. Не следует добиваться обещаний и настороженно к ним относиться (не показывая этого). Пациент должен понять, запомнить и принять к действию простую схему.
Примерно план начального этапа работы с пациентом можно описать так:
1. Оценить степень готовности (от полного непризнания до выраженного желания лечиться) пациента. Задача первых контактов с пациентов - создать у него желание пойти на диалог с социальным работником и специалистом-психологом.
Решить, требуется ли мера принуждения для совершения этого первого шага - консультации у специалиста. Оценить степень интеллектуальной "достаточности" для проведения дальнейшей работы.
2. Составить перечень основных характеристик пациента, предрасполагающих или провоцирующих пациента к употреблению спиртного: стаж употребления, наличие или отсутствие работы, провокация со стороны ближайшего окружения, самостоятельность или подчиненность, неуверенность в себе, сниженная самооценка, ощущение собственной бесполезности, социальная пассивность.
Оценить положительные стороны пациента, за которые можно зацепиться: любовь к своему ребенку, забота о родителях, беспокойство о работе, здоровье.
3. Если пациент пьет постоянно, то первый практический шаг - продумать, как заставить пациента остановиться. Продумать и предложить близким меры для того, чтобы лишить возможности каждодневного принятия больным очередной дозы спиртного, сделать невозможным дальнейшее подобное существование, заставить задуматься о необходимости помощи.
4. В процессе бесед, следуя принципам МБ, постепенно дать осознать больному ту ситуацию, в которой он существует. Пусть он сам опишет "проявление" всех моментов текущего настоящего. Вы играете только роль направляющего.
5. Если пациент уже выразил желание лечиться, но не может выбраться из порочного круга запоя, нужно посоветовать меры детоксикации. Если состояние тяжелое, посоветовать обратиться к специалисту.
Минимальная: обильное питье, мед, отвар травы пустырника, препараты магния (магнерот, магне-В6, минер. вода Донат), куриный бульон, валосердин или валокордин.
Максимальная: капельница, метаболические препараты (в центре).
Признаками нормализации состояния являются восстановление сна и аппетита.
Пациент проходит долгий путь от полной неготовности и отрицания болезни к решению о лечении. Стадии эти таковы.
1. Период полного отсутствия мыслей о своем положении. "Все пока хорошо и нет повода о чем-то задумываться." Положительное перевешивает отрицательное, мыслей бросить пить просто не существует.
2. Период размышлений и ожиданий. Пациент ощущает противоречивость положения. Продолжает получать удовольствие от выпивки, но воспринимает и проблемы, которые "дорого обходятся". Проблемы пока преуменьшаются, продолжает пить.
3. Принимается решение действовать - "дальше так жить нельзя", понимается необходимость изменить жизнь. Решает "больше не пить".
4. Прекращение употребления спиртного. Стадия поддержания достигнутого трезвого образа жизни.
5. Возможны, но совсем не обязательны срывы. В этом случае приходится пройти все круги по новой.
На каждой стадии пациент может передвигаться как вперед, так и назад. Если форсировать поведение пациента, вынуждая его предпринимать шаги, к которым он еще не готов, можно достигнуть прямо противоположного от ожидаемого результата.
Что дает применение метода МБ.
вырастает доля согласившихся на лечение после проведения собеседований
пациенты реже бросают уже начатое лечение
если еще не принято решение остановиться, уменьшается доза принимаемого алкоголя
после проведения лечения у таких пациентов дольше сохраняется положительный результат.
Следуя приведенным здесь рекомендациям, анализируя результаты бесед с пациентами, постепенно добиваясь пусть небольших, но постоянных положительных сдвигов, вы поможете больному принять нужное решение пройти лечение от зависимости и жить трезвой жизнью.
Список литературы:
1. Наркотизм. С.К.Бондырева, Д.В.Колесов. Московский психолого-социальный институт. М. 2006.
2. Как заставить наркомана или алкоголика лечиться. В.Джонсон. Институт гуманитарных исследований. М. 2002.
3. Психиатрия и наркология. под. ред. Н.Н.Иванца. "ГЭОТАР-Медиа". М. 2006.
4. Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Miller W.R. 1995.
5. Motivational Interviewing: Preparing people for change. Miller W.R. & Rollnick S. (2002) New York: The Guillford Press.